姓    名

性    别

出生年月

（贴照片）

民    族

政治面貌

籍    贯

学校及

年级专业

身份证号码

家庭月收入

家庭住址

联系电话

个人特长

是否愿意

成为志愿者

推荐人姓名

                （选答）

推荐人

手机号码

          （选答）

何时何地受过何种类似社会资助及受资助总额

家庭经济

状况

所有家庭成员姓名

与本人

关系

年龄

所在单位（职业）

月收入

健康情况

申请人须知

为了保证贫困大学生参与千万助学金活动的公正性与申请资料的真实性，同时给贫困大学生创造由社会各界人士提供援助的机会，主办单位将保留向社会和学校公布成功申请助学金同学的名单及相关资料的权利，接受社会监督。如不接受本条款将视为自动弃权申请动感地带助学金。

                                               申请人签名：             

                                               日      期：

录取院校审核意见

 （高校院系或中等学校团委公章）

                  年   月   日

            （高校或团市委公章）

                   年   月   日